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El
electroencefalograma (EEG) es el registro gráfico de la actividad eléctrica
cerebral que se obtiene por medio de la colocación estandarizada de electrodos
sobre el cuero cabelludo del paciente. La actividad eléctrica que obtenemos
corresponde a la oscilación que se establece en forma columnar a nivel funcional
entre los potenciales post-sinápticos excitatorios e inhibitorios generados
entre la corteza cerebral, núcleos talámicos y la formación reticular del tallo
cerebral. Esta actividad que captan los electrodos será amplificada 200000 veces
y filtrada para resaltar la banda de frecuencia de interés clínico que está
comprendida entre los 0.1 y 70 Hz para posteriormente pasar a un inscriptor para
ser graficada ya sea en papel en forma de un registro continuo, o digitalizada
para poder evaluarse en un monitor de computadora.
En
el EEG obtendremos una combinación de ritmos a los cuales se les ha denominado
con letras del alfabeto griego: Delta, para la actividad comprendida entre 0.1 y
3.5 Hz; Theta para la actividad de 4 a 7.5 Hz, Alfa para los ritmos con
frecuencia de 8 a 13.5 Hz y por último, Beta, para las frecuencias por arriba de
los 14 Hz.
En
la población sana, predominan en la infancia, las frecuencias lentas
comprendidas en las bandas delta y theta, mientras que en el adulto, se
encontrarán principalmente los ritmos rápidos en bandas alfa y beta.
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Para realizar un EEG, el paciente deberá cumplir con algunos requisitos mínimos
como lo son: deberá traer su cabello limpio y seco, deberá haber dormido
normalmente la noche anterior al registro, deberá haber tomado sus alimentos
previo al estudio y seguir las indicaciones de su médico en cuanto a la
administración de sus medicamentos. En edades pediátricas o en pacientes no
cooperadores, puede requerirse del desvelo del paciente con la finalidad de que
al presentarse a su estudio, esté lo suficientemente fatigado como para entrar
en sueño y lograr obtener así su registro. No es muy recomendable el uso de
hipnóticos (generalmente se usa el hidrato de cloral el cual no tiene efectos
secundarios importantes sobre el EEG, es de fácil manejo y con un efecto de
corta duración), sin embargo, hay ocasiones que será necesario utilizarlos.
Un
registro electroencefalográfico tiene una duración habitual de 30 minutos y
durante su realización, al paciente se le solicitará que realice diferentes
maniobras que tienen como finalidad incrementar la posibilidad de registrar
actividad anormal. Dentro de estas maniobras llamadas de activación, es
obligatorio realizar en todos los casos por lo menos tres: la apertura y cierre
ocular que nos permitirá evaluar la reactividad de los ritmos cerebrales ante la
presencia de estímulo visual externo, la hiperventilación, que consiste en
realizar una hiperpnea forzada por arriba de 22 respiraciones por minuto durante
3 minutos para lograr un efecto de vasoconstricción a nivel cerebral lo cual
tendrá como consecuencia la disminución del flujo sanguineo cerebral y como
consiguiente, poder irritar a la corteza cerebral, y por último, se deberá
realizar la estimulación luminosa intermitente que consiste en aplicar destellos
de luz blanca de alta intensidad a diferentes frecuencias para valorar la
presencia de la respuesta normal de arrastre occipital y en algunos paciente
(sobre todo con diagnóstico de epilepsia generalizada), provocar la aparición de
grafoelementos anormales, a lo cual se conoce como respuesta fotoparoxística o
fotosensible.
En
la gran mayoría de los casos, el realizar el registro convencional arriba
mencionado cubre con las necesidades del medico especialista para el apoyo
diagnóstico, clasificación y monitoreo de la epilepsia, sin embargo, hay algunos
pacientes en quienes será necesario realizar otras maniobras de activación u
otra modificación en la técnica de registro que permita obtener un mayor índice
de actividad anormal.
En
el paciente con epilepsia, el EEG es desde la década de los años 30, el estudio
de excelencia ya que es una de las pocas pruebas de fácil acceso que permite
evaluar el estado funcional cerebral en forma rápida y reproducible. Desde
aquella época, se describieron ciertos grafoelementos los cuales se presentaban
en un muy alto porcentaje en los pacientes con crisis epilépticas y a los cuales
se les denominó grafoelementos epileptiformes. Existen básicamente tres tipos de
grafoelementos epileptiformes: los primeros, son las puntas, que son aquellas
ondas con terminación en punta que tienen una duración menor a 70 ms y cuya
amplitud sobrepasa a la del ritmo de base donde aparecen por lo menos en un 50%.
Las segundas, son las ondas agudas, las cuales presentan las mismas
características que las puntas, pero con una duración que va de los 70 a los 200
ms. Los terceros, son los denominados "complejos" ya que se integran por la
combinación de por lo menos dos grafoelementos siendo el mas frecuente, el
llamado complejo punta-onda lenta en donde se asocia una punta con las
características antes mencionadas con una onda lenta típicamente con duración
mayor a los 200 ms. Existen otros tipos de complejos, como lo son los complejos
de polipuntas o los complejos onda aguda-onda lenta. Todos ellos tienen un
singificado determinado al momento de realizar la interpretación de un EEG, pero
como punto básico, hay que recordar que todos ellos son los que con mayor
frecuencia encontraremos en un paciente con epilepsia.
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En
algunos pacientes, será suficiente con incrementar el número de electrodos de
registro para lograr una mejor identificación de los grafoelementos anormales
así como determinar con mayor exactitud la topografía de las descargas. Existe
un porcentaje de pacientes quienes presentarán anormalidad de la actividad
eléctrica en áreas relativamente alejadas a la convexidad del craneo que son las
que la técnica convencional puede registrar. Cuando estamos ante la posibilidad
de que las regiones mediales de los lóbulos temporales sean las generadoras de
la actividad eléctrica anormal, el usar electrodos especiales permitirá
detectarlas con mayor facilidad. Los electrodos nasofaringeos que se colocan a
través de las narinas para registrar de la nasofaringe posterior y los
electrodos esfenoidales que se colocan dirigidos hacia la región del foramen
oval de la base del craneo son ejemplo de electrodos útiles para registrar
regiones mediales de los temporales. Existen otro tipo de electrodos que se
consideran ya como invasivos y para los cuales se requiere de un procedimiento
quirúrgico para instalaros; tal es el caso de los electrodos subdurales y de los
electrodos de profundidad. Su aplicación está limitada a los pacientes de
dificil control. Por último, se ha desarrollado la técnica del registro
simultaneo del EEG con la actividad conductual del paciente en forma de video
(video-EEG) el cual desde la década de los años 70 ha permitido incluso ayudar
en el establecimiento de la actual clasificación de las crisis epilépticas y de
los síndromes epilépticos. Este método deberá de utilizarse siempre que exista
dificultad para establecer con claridad por medio de la técnica convencional una
adecuada correlación electroclínica.
La
utilidad del EEG en la epilepsia reside básicamente en tres puntos:
1) permite apoyar el diagnóstico clínico
2) ayuda a clasificar la crisis epiléptica o la epilepsia y
3) permite monitorizar la evolución del cuadro.
En
cuanto al apoyo diagnóstico, hay dos formas en las cuales el EEG funciona: la
primera, es registrando el episodio ictal del paciente y observando que al
momento de la crisis, el EEG se manifiesta con uno o varios tipos de
grafoelementos epileptiformes. Un ejemplo sería, el que durante el registro, el
paciente manifieste una crisis de ausencia, y en ese momento presentar el patrón
electroencefalográfico característico de un paroxismo de complejos punta-onda
lenta generalizados y bilaterales a frecuencia de 3Hz.
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La
segunda, que es lo mas frecuente, equivale al registro del paciente en el
periodo interictal y observar la presencia de actividad epileptiforme la cual
puede correlacionarse con el patrón de crisis epilépticas habituales del
paciente. Este sería el caso en un paciente que presenta crisis parciales
complejas y que durante su registro presenta en forma intermitente, aparición de
ondas agudas en descargas sobre la región temporal.
En
forma contraria, el hecho de que cuando se registra el episodio de algún
paciente y no se detecta en ningún momento actividad de tipo epileptiforme,
deberemos descartar la presencia de patología de otro tipo, ya que pudieramos
estar ante un episodio no epiléptico como lo es un síncope vaso-vagal o ante la
presencia de crisis pseudo epilépticas en un paciente con trasfondo
psiquiátrico.
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En
el caso de un paciente con epilepsia, no será suficiente registrar un solo EEG,
para la adecuada detección y clasificación del cuadro, es importante que
obtengamos de entre 3 a 5 registros en donde observemos en forma consistente la
actividad anormal y que se pueda establecer una correlación entre el registro y
la clínica del paciente.
El
EEG apoya la clasificación de las crisis y de la epilepsia, ya que en el
diagnóstico de un síndrome epiléptico se deben incluir las manifestaciones
electro-clínicas, de esta manera, al encontrar actividad localizada a un
hemisferio o a una región del mismo, se considerará como parcial la crisis,
mientras que si en el registro observamos actividad epileptiforme bi-hemisférica
sincrónica, el cuadro corresponderá al de una epilepsia generalizada primaria.
Existe la capacidad de detectar por EEG, la presencia de actividad parcial con
generalización secundaria e inclusive, el de registrar algunos patrones
anormales que pueden sugerir algún tipo de crisis epiléptica que no se había
detectado por clínica.
En
cuanto a monitorizar la evolución de la epilepsia, es importante mencionar que
el EEG deberá de tomarse solo como una guía, ya que las manifestaciones clínicas
del paciente determinaran el curso que el médico deberá tomar. La realización de
registros seriados durante la evolución del cuadro permitirá por ejemplo,
determinar el cambio en cuanto al número y frecuencia de descargas anormales, o
detectar la aparición de nuevas zonas de irritación cerebral y en el caso ideal,
observar la normalización del registro al estar el paciente bajo tratamiento.
El
médico es quien le indicará la frecuencia con que será necesario realizar un EEG
y en su caso, solicitará la realización de alguna prueba de activación especial.
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