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Utilidad del EGG en la epilepsia

 

El electroencefalograma (EEG) es el registro gráfico de la actividad eléctrica cerebral que se obtiene por medio de la colocación estandarizada de electrodos sobre el cuero cabelludo del paciente. La actividad eléctrica que obtenemos corresponde a la oscilación que se establece en forma columnar a nivel funcional entre los potenciales post-sinápticos excitatorios e inhibitorios generados entre la corteza cerebral, núcleos talámicos y la formación reticular del tallo cerebral. Esta actividad que captan los electrodos será amplificada 200000 veces y filtrada para resaltar la banda de frecuencia de interés clínico que está comprendida entre los 0.1 y 70 Hz para posteriormente pasar a un inscriptor para ser graficada ya sea en papel en forma de un registro continuo, o digitalizada para poder evaluarse en un monitor de computadora.

 

En el EEG obtendremos una combinación de ritmos a los cuales se les ha denominado con letras del alfabeto griego: Delta, para la actividad comprendida entre 0.1 y 3.5 Hz; Theta para la actividad de 4 a 7.5 Hz, Alfa para los ritmos con frecuencia de 8 a 13.5 Hz y por último, Beta, para las frecuencias por arriba de los 14 Hz.

 

En la población sana, predominan en la infancia, las frecuencias lentas comprendidas en las bandas delta y theta, mientras que en el adulto, se encontrarán principalmente los ritmos rápidos en bandas alfa y beta.

 

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Para realizar un EEG, el paciente deberá cumplir con algunos requisitos mínimos como lo son: deberá traer su cabello limpio y seco, deberá haber dormido normalmente la noche anterior al registro, deberá haber tomado sus alimentos previo al estudio y seguir las indicaciones de su médico en cuanto a la administración de sus medicamentos. En edades pediátricas o en pacientes no cooperadores, puede requerirse del desvelo del paciente con la finalidad de que al presentarse a su estudio, esté lo suficientemente fatigado como para entrar en sueño y lograr obtener así su registro. No es muy recomendable el uso de hipnóticos (generalmente se usa el hidrato de cloral el cual no tiene efectos secundarios importantes sobre el EEG, es de fácil manejo y con un efecto de corta duración), sin embargo, hay ocasiones que será necesario utilizarlos.

 

Un registro electroencefalográfico tiene una duración habitual de 30 minutos y durante su realización, al paciente se le solicitará que realice diferentes maniobras que tienen como finalidad incrementar la posibilidad de registrar actividad anormal. Dentro de estas maniobras llamadas de activación, es obligatorio realizar en todos los casos por lo menos tres: la apertura y cierre ocular que nos permitirá evaluar la reactividad de los ritmos cerebrales ante la presencia de estímulo visual externo, la hiperventilación, que consiste en realizar una hiperpnea forzada por arriba de 22 respiraciones por minuto durante 3 minutos para lograr un efecto de vasoconstricción a nivel cerebral lo cual tendrá como consecuencia la disminución del flujo sanguineo cerebral y como consiguiente, poder irritar a la corteza cerebral, y por último, se deberá realizar la estimulación luminosa intermitente que consiste en aplicar destellos de luz blanca de alta intensidad a diferentes frecuencias para valorar la presencia de la respuesta normal de arrastre occipital y en algunos paciente (sobre todo con diagnóstico de epilepsia generalizada), provocar la aparición de grafoelementos anormales, a lo cual se conoce como respuesta fotoparoxística o fotosensible.

 

En la gran mayoría de los casos, el realizar el registro convencional arriba mencionado cubre con las necesidades del medico especialista para el apoyo diagnóstico, clasificación y monitoreo de la epilepsia, sin embargo, hay algunos pacientes en quienes será necesario realizar otras maniobras de activación u otra modificación en la técnica de registro que permita obtener un mayor índice de actividad anormal.

 

En el paciente con epilepsia, el EEG es desde la década de los años 30, el estudio de excelencia ya que es una de las pocas pruebas de fácil acceso que permite evaluar el estado funcional cerebral en forma rápida y reproducible. Desde aquella época, se describieron ciertos grafoelementos los cuales se presentaban en un muy alto porcentaje en los pacientes con crisis epilépticas y a los cuales se les denominó grafoelementos epileptiformes. Existen básicamente tres tipos de grafoelementos epileptiformes: los primeros, son las puntas, que son aquellas ondas con terminación en punta que tienen una duración menor a 70 ms y cuya amplitud sobrepasa a la del ritmo de base donde aparecen por lo menos en un 50%. Las segundas, son las ondas agudas, las cuales presentan las mismas características que las puntas, pero con una duración que va de los 70 a los 200 ms. Los terceros, son los denominados "complejos" ya que se integran por la combinación de por lo menos dos grafoelementos siendo el mas frecuente, el llamado complejo punta-onda lenta en donde se asocia una punta con las características antes mencionadas con una onda lenta típicamente con duración mayor a los 200 ms. Existen otros tipos de complejos, como lo son los complejos de polipuntas o los complejos onda aguda-onda lenta. Todos ellos tienen un singificado determinado al momento de realizar la interpretación de un EEG, pero como punto básico, hay que recordar que todos ellos son los que con mayor frecuencia encontraremos en un paciente con epilepsia.

 

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En algunos pacientes, será suficiente con incrementar el número de electrodos de registro para lograr una mejor identificación de los grafoelementos anormales así como determinar con mayor exactitud la topografía de las descargas. Existe un porcentaje de pacientes quienes presentarán anormalidad de la actividad eléctrica en áreas relativamente alejadas a la convexidad del craneo que son las que la técnica convencional puede registrar. Cuando estamos ante la posibilidad de que las regiones mediales de los lóbulos temporales sean las generadoras de la actividad eléctrica anormal, el usar electrodos especiales permitirá detectarlas con mayor facilidad. Los electrodos nasofaringeos que se colocan a través de las narinas para registrar de la nasofaringe posterior y los electrodos esfenoidales que se colocan dirigidos hacia la región del foramen oval de la base del craneo son ejemplo de electrodos útiles para registrar regiones mediales de los temporales. Existen otro tipo de electrodos que se consideran ya como invasivos y para los cuales se requiere de un procedimiento quirúrgico para instalaros; tal es el caso de los electrodos subdurales y de los electrodos de profundidad. Su aplicación está limitada a los pacientes de dificil control. Por último, se ha desarrollado la técnica del registro simultaneo del EEG con la actividad conductual del paciente en forma de video (video-EEG) el cual desde la década de los años 70 ha permitido incluso ayudar en el establecimiento de la actual clasificación de las crisis epilépticas y de los síndromes epilépticos. Este método deberá de utilizarse siempre que exista dificultad para establecer con claridad por medio de la técnica convencional una adecuada correlación electroclínica.

  

La utilidad del EEG en la epilepsia reside básicamente en tres puntos: 

1) permite apoyar el diagnóstico clínico 

2) ayuda a clasificar la crisis epiléptica o la epilepsia y 

3) permite monitorizar la evolución del cuadro.

En cuanto al apoyo diagnóstico, hay dos formas en las cuales el EEG funciona: la primera, es registrando el episodio ictal del paciente y observando que al momento de la crisis, el EEG se manifiesta con uno o varios tipos de grafoelementos epileptiformes. Un ejemplo sería, el que durante el registro, el paciente manifieste una crisis de ausencia, y en ese momento presentar el patrón electroencefalográfico característico de un paroxismo de complejos punta-onda lenta generalizados y bilaterales a frecuencia de 3Hz. 

 

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La segunda, que es lo mas frecuente, equivale al registro del paciente en el periodo interictal y observar la presencia de actividad epileptiforme la cual puede correlacionarse con el patrón de crisis epilépticas habituales del paciente. Este sería el caso en un paciente que presenta crisis parciales complejas y que durante su registro presenta en forma intermitente, aparición de ondas agudas en descargas sobre la región temporal.

  

En forma contraria, el hecho de que cuando se registra el episodio de algún paciente y no se detecta en ningún momento actividad de tipo epileptiforme, deberemos descartar la presencia de patología de otro tipo, ya que pudieramos estar ante un episodio no epiléptico como lo es un síncope vaso-vagal o ante la presencia de crisis pseudo epilépticas en un paciente con trasfondo psiquiátrico.

 

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En el caso de un paciente con epilepsia, no será suficiente registrar un solo EEG, para la adecuada detección y clasificación del cuadro, es importante que obtengamos de entre 3 a 5 registros en donde observemos en forma consistente la actividad anormal y que se pueda establecer una correlación entre el registro y la clínica del paciente.

 

El EEG apoya la clasificación de las crisis y de la epilepsia, ya que en el diagnóstico de un síndrome epiléptico se deben incluir las manifestaciones electro-clínicas, de esta manera, al encontrar actividad localizada a un hemisferio o a una región del mismo, se considerará como parcial la crisis, mientras que si en el registro observamos actividad epileptiforme bi-hemisférica sincrónica, el cuadro corresponderá al de una epilepsia generalizada primaria. Existe la capacidad de detectar por EEG, la presencia de actividad parcial con generalización secundaria e inclusive, el de registrar algunos patrones anormales que pueden sugerir algún tipo de crisis epiléptica que no se había detectado por clínica.

 

En cuanto a monitorizar la evolución de la epilepsia, es importante mencionar que el EEG deberá de tomarse solo como una guía, ya que las manifestaciones clínicas del paciente determinaran el curso que el médico deberá tomar. La realización de registros seriados durante la evolución del cuadro permitirá por ejemplo, determinar el cambio en cuanto al número y frecuencia de descargas anormales, o detectar la aparición de nuevas zonas de irritación cerebral y en el caso ideal, observar la normalización del registro al estar el paciente bajo tratamiento.

 

El médico es quien le indicará la frecuencia con que será necesario realizar un EEG y en su caso, solicitará la realización de alguna prueba de activación especial.

 

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